附件2

受检工程基本情况

表1

单位工程名称
工程地点
施工许可证号
开工日期
建设规模	平方米/ 米， 层/ 高度
结构类型
形象进度
责任主体单位
单 位	单位名称	单位资质	项目负责人姓名	项目负责人执业资格
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
检测单位
备 注
检查组成员签字： 检查日期：

责任主体质量行为检查

表2

序号	检 查 项 目	检 查 内 容	评 价
建

设

单

位	1	施工前办理施工许可（工程质量监督手续）情况	检查施工许可证或监督注册登记表	□符合

□不符合
2	施工前办理施工图设计文件审查情况	检查施工图设计文件审查资料	□符合

□不符合
3	组织图纸会审、设计交底情况	按规定组织

未按规定组织	□符合

□不符合
4	原设计（涉及建筑面积、层高以及主要结构、防水等级、建筑节能等）有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况	按要求重新报审

未重新报审	□符合

□不符合
5	对涉及结构安全项目的抽样检测和对进入施工现场的建筑材料、构配件的见证取样检测	由工程项目建设单位委托具有相应资质的检测机构进行检测	□符合

□不符合
施

工

单

位

6	项目经理资格和履责情况	项目经理资格符合相应要求，且按规定到岗履责

项目经理资格不符合要求，或未按规定到岗履责	□符合

□不符合
7	工程质量安全手册编制情况	按规定编制工程质量安全手册

未按规定编制工程质量安全手册	□符合

□不符合
8	施工组织设计或施工方案编制执行情况	按施工组织设计或施工方案执行

未按施工组织设计和施工方案执行	□符合

□不符合
9	进场的建筑材料、建筑构配件和设备报监理单位（建设单位）审查情况	按规定申报进场验收，并按规定复试合格后使用

未按规定审查，应复试的未复试已使用，或应复试的委托检验项目不齐全	□符合

□不符合
10	严格按施工技术标准和审查合格的施工图设计文件进行施工情况	按照施工技术标准和审查合格的施工图设计文件进行施工

未按照施工技术标准和审查合格的施工图设计文件进行施工	□符合

□不符合
监

理

单

位

11	总监理工程师资格及到岗履责情况	总监理工程师资格符合要求，并按规定到岗履责

总监理工程师资格不符合要求，未按规定到岗履责	□符合

□不符合
12	对建筑材料、构配件和设备投入使用或安装前进行审查情况	按规定组织进场验收

未按规定组织进场验收或验收不合格的投入使用，见证抽样单项目填写不全的，复试项目不全的	□符合

(不符合
13	对重点部位、关键工序实施旁站监理，做好旁站记录情况	按规定实施旁站监理，旁站记录真实完整

未按规定实施旁站监理或旁站记录不真实、不完整	□符合

□不符合
14	对施工质量进行巡视、平行检验情况	按规定进行巡视、平行检验

未按规定进行巡视或平行检验	□符合

□不符合
15	隐蔽工程、检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收情况	按规定进行验收

未按规定进行验收	□符合

□不符合
检

测

单

位	16	在资质范围内从事检测活动	在资质范围内从事检测活动

超出资质范围从事检测活动	□符合

□不符合
17	检测报告内容及结论	检测报告内容及结论真实、准确、完整

检测报告检测项目不全，关键信息不完整，检测结论错误或不明确	□符合

□不符合
18	委托检测信息填写齐全，报告子项填写齐全，结论明确	委托信息、报告内容填写齐全、规范	(符合

□不符合
结

果

统

计	建设单位	符合 项 不符合 项
施工单位	符合 项 不符合 项
监理单位	符合 项 不符合 项
检测单位	符合 项 不符合 项
合计	符合 项 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：

工程实体质量抽查

表3

检查项目	检查内容	评 价	问题情况
符合	不符合
一、工程实体
（一）钢筋工程	1	钢筋牌号、规格和数量
2	直螺纹套筒丝扣加工质量
3	钢筋的安装位置
4	钢筋的连接方式和质量
5	钢筋的锚固长度
6	箍筋、拉筋弯钩的平直段长度和角度
7	钢筋保护层厚度
（二）混凝土工程	8	混凝土试块留置（含同条件试块）：检查混凝土试块留置数量、养护环境、标识等
9	标养室：现场设置，标养室管理规范
10	外观质量缺陷：检查裂缝、连接部位缺陷情况；检查露筋、蜂窝、孔洞、夹渣、疏松情况
11	混凝土养护措施
（三）砌体工程	12	砌筑砂浆、试块留置和标识情况
13	灰缝厚度及砂浆饱满度
14	构造柱、圈梁和拉结筋等抗震构造措施情况
（四）防水工程	15	地下室防水施工质量
16	屋面防水施工质量
17	已完成的防水部位的保护措施
（五）实体质量抽测	18	钢筋原材料：使用游标卡尺现场抽测直径
19	钢筋位置、数量、保护层厚度：使用钢筋扫描仪现场抽测
20	混凝土构件强度：使用混凝土回弹仪现场抽测
21	柱、墙截面尺寸：尺量检查
22	门、窗洞口尺寸：尺量检查
（六）其他	23	施工荷载控制：检查楼层堆载情况
二、质量管理资料 （各资料有造假行为的，该项认定为不符合）
（七）建筑材料进场检验资料	24	钢筋及钢筋焊接、机械连接材料
25	砖、砌块
26	预拌混凝土、预拌砂浆
27	预制构件、夹芯外墙板
28	灌浆套筒、灌浆料、座浆料
29	防水材料
（八）施工记录	30	钢筋及连接接头、预拌混凝土、防水材料、钢结构用钢材、焊接材料等材料进场验收记录及见证取样和送检记录
（九）质量验收记录	31	隐蔽工程验收记录
32	检验批、分项、子分部、分部工程验收记录
结果统计	符合 项 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：

责任主体安全行为检查表

表4
项目名称：
序号	检查内容	评价结果	检查情况
符合	不符合
1	总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位，并签订安全生产协议书
2	项目部按规定配备安全生产管理人员，并按规定取得安全生产考核合格证书
3	建立安全生产责任制和目标考核制度，内容齐全
4	项目经理认真履行带班制度，并有记录和签字
5	按照双重预防机制进行风险辨识评估
6	按规定编制审批危险性较大的分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证通过
7	施工单位在危险性较大的分部分项工程实施前按照规定进行技术交底
8	危险性较大的分部分项工程施工过程中，施工单位指定专人进行现场监督和监测
9	按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收
10	建立安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改，台账齐全
11	制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，并组织演练
12	特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书
13	建立安全教育培训制度，按规定对施工作业人员进行安全生产培训教育，并建立安全培训档案。
14	按规定单独列支和使用安全施工措施费,并建立台账
结果统计	符合 项； 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：

临时用电安全检查表

表5
项目名称：
序号	检查项	评价结果	检查情况
符合	不符合
一、内业资料检查
1	编制临时用电施工组织设计，并履行审核手续
2	总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任
3	安全技术交底资料齐全、有效
4	临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、技术、工程人员进行验收
二、实体检查
5	施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S接零保护系统
6	配电系统采用三级配电、二级保护
7	专用保护零线设置（含引出位置、材质、规格、颜色标识等）符合要求
8	工作接地或重复接地（设置、安装、材料、接地电阻）符合要求
9	电缆敷设符合规范要求（架空、或埋地），无沿地面明设、沿脚手架、树木等敷设，或其他敷设不符合规范要求现象
10	开关箱 “一机 、一闸、一箱、一漏”
11	漏电保护器参数符合要求（开关箱中漏电保护器额定漏电动作电流不应大于30mA，额定漏电动作时间不应大于0.1s；总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流应大于30mA，额定漏电动作时间应大于0.1s，但其额定漏电动作电流与额定漏电动作时间的乘积不应大于30mA•s）
12	箱体及箱门、金属围栏、金属外壳均做接零保护
13	配电箱系统接线图和分路标记齐全
14	配电箱位置符合规范要求
结果统计	符合 项； 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：

起重机械安全检查表

表6
项目名称：
序号	检查项	评价结果	检查情况
符合	不符合
一、内业资料检查
1	起重机械安装拆卸单位具有相应的资质和安全生产许可证
2	起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案
3	超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行专家论证
4	按照危大工程相关规定进行方案交底
5	多塔作业制定专项施工方案(平面图、立面图、顶升计划等齐全),制定塔式起重机防撞措施,并通过审批
6	起重机械安装、拆卸、加节、附着作业前，向现场管理人员和作业人进行方案交底和安全技术交底等签字盖章齐全
7	验收资料齐全
8	起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持有效证件上岗
9	起重机械产权备案、安装验收、使用登记、检测报告等手续齐全有效
10	起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全
11	多塔作业安全技术交底齐全
12	起重机械按规定进行维护保养，并留有记录
二、实体检查
塔式起重机
13	塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效
14	塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电
15	塔式起重机基础（轨道）与承载力满足起重机械的安全使用要求；
16	塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离
17	塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定
18	起重机械与起重机械之间、起重机械与周围建筑物及架空线路的安全距离符合规范要求
19	塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀
20	塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安装钢丝绳防脱装置
21	塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求
22	起重臂根部绞点高度大于50m的塔式起重机风速仪安装齐全有效
23	塔式起重机顶部高度大于30m且高于周围建筑物时障碍指示灯安装齐全有效
结果统计	符合 项； 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：

施工现场安全生产检查表

表7
项目名称：
序号	检查项	评价结果	检查情况
符合	不符合
（一）□支撑架 □落地脚手架 □悬挑脚手架
1	架体搭设应编制专项施工方案并按规定审核、审批
2	架体搭设超过一定规模，专项施工方案按规定组织专家论证
3	架体基础符合要求
4	扫地杆距离符合要求
5	架体采取排水措施，无基础积水
6	自由端长度符合要求
7	架体与建筑结构拉结方式或间距符合规范要求
8	剪刀撑设置位置和角度符合要求
9	步距、跨距符合要求（立杆、纵向水平杆、横向水平杆）
10	落地脚手架开口设置符合要求（设置之字斜撑）
11	悬挑钢梁锚固支座符合要求
12	杆件连接符合要求（立杆除顶层顶步外无采用搭接现象）
结果统计	符合 项； 不符合 项
（二）□爬架 □爬模
1	附着支座设置符合要求
2	附着支座设置数量符合要求
3	附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求
4	防坠落装置符合要求
5	防倾覆装置符合要求
6	同步控制装置符合要求
7	架体支撑跨度符合要求
8	架体水平悬挑长度符合要求
9	悬臂高度符合要求
10	剪刀撑设置符合要求
结果统计	符合 项； 不符合 项
（三） □吊篮
1	防坠安全锁标定符合要求
2	上限位装置符合要求
3	安全绳安全带固定位置符合要求
4	支座设置（结构）符合要求
5	前梁外伸长度符合要求
6	配重件重量检查符合要求
7	悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求
8	工作钢丝绳符合要求
9	安全钢丝绳符合要求
10	吊篮内作业人员数量符合要求
结果统计	符合 项； 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：
机具、消防安全检查表

表8
项目名称：
序号	检查项	评价结果	检查情况
符合	不符合
1	施工现场建筑构件（金属夹芯板材）燃烧性能等级达A级
2	施工现场消防通道、消防水源、消防设施与器材的设置符合防火规范要求
3	消防疏散通道符合要求
4	施工现场灭火器材布局、配置符合要求（消防栓栓头朝向符合规范要求、消防栓配备水带和水枪）
5	除吸烟区外施工现场及宿舍无吸烟现象
6	现场木料堆放设置防火布
7	临时消防立管消火栓位置、材质符合要求
8	按规定办理动火审批手续或指定动火监护人员
9	现场重点防火部位设置防火警示标识符合要求
结果统计	符合 项； 不符合 项
机具机械（□钢筋机具 □木工机具 □手持电动工具）
1	安装后严格履行验收程序
2	机械机具保护接零符合要求
3	各安全防护装置、传动部分安全防护符合要求
结果统计	符合 项； 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：

安全防护检查表

表9
项目名称：
序号	检查项	评价结果	检查情况
符合	不符合
1	（工作面、上下通道、基坑、沟、槽、竖井、屋面、建筑阳台、楼板、站台等部位）临边设置不低于1.2米的防护栏杆
2	施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求
3	施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求
4	通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求
5	电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网
6	悬挑式物料平台搭设符合专项施工方案
7	悬挑式物料平台在明显处设置荷载限定标牌
8	悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置
9	悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求
10	移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格
11	移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯
12	卸料平台搭设符合专项施工方案
13	平台设置临边防护、挡脚板（硬质防护），台面铺板严密按要求设置安全平网
14	卸料平台在明显处设置限定荷载标牌
15	移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯
结果统计	符合 项； 不符合 项
检查组成员签字： 检查日期：