附件

天津市房屋建筑和市政基础设施工程

建设项目竣工联合验收申请表

工程项目名称：

单位名称： （公章）

申报日期： 年 月 日

市住房城乡建设委市规划资源局市人防办制

申请表1-1

申 报 须 知

一、本表系天津市房屋建筑和市政基础设施工程建设项目竣工联合验收专用表格。要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸并装订成册，盖骑缝章。

二、申请单位在申请天津市房屋建筑和市政基础设施工程建设项目竣工联合验收时需提交本表及以下要件：建设工程规划验收测量技术报告2份和电子文件；工程竣工验收报告；涉及消防的建设工程竣工图纸；人防部门出具的《结合民用建筑修建防空地下室审批表》或《结合民用建筑修建防空地下室建设意见》、天津市人防工程面积测绘报告或人防工程易地建设费缴费凭证。

三、申请单位应按要求逐项填报有关内容和提供相关申请要件，对提交要件中未列出的内容，可在附件材料中说明。

四、实施联合验收的项目申请单位只需提供联合验收申请表，一式四份，联合验收牵头部门和规划、消防、人防各一份，无需再单独提供各自专业验收申请表。

五、填表说明会在天津市房屋建筑和市政基础设施工程建设项目竣工联合验收报建指南中详细介绍，请自行下载。

单位法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：

本单位此次填报的内容及附件材料真实，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本单位将承担一切后果及法律责任，与审批机关无关。

单位法定代表人签名： （公章）

年 月 日

天津市政务服务中心一楼工程建设项目综合窗口

联系电话:24538170 24538171

申请表1-2

工程项目概况信息
工程项目名称
工程项目代码
工程项目位置
建设单位
统一社会信用代码
建设单位地址
单位性质	□民营企业□非民营企业□其他
法定代表人
身份证号码
经办人及电话
身份证号码
工程性质	□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其 它	项目类别	□新建 □扩建 □改建

(□装修□建筑保温□改变用途)
建设工程规划

许可证编号
建筑工程施工许可证编号
制证日期
规划基本信息
项目总编码
申请编号
许可中心编号
设计单位
施工单位
测量单位
建筑类项目	四至范围	东至：	西至：
南至：	北至：
本期总用地面积	m2	本期界内建设用地面积	m2
本期界内代建用地面积	m2	本期界外处理用地面积	m2
许可地上建筑面积	m2	竣工地上建筑面积	m2
许可地下建筑面积	m2	竣工地下建筑面积	m2
许可围墙长度	m	竣工围墙长度	m
许可技术指标	建筑密度	%	容积率
绿地面积	m2	绿地率	%
机动车位	地上：	地下：	非机动车位	地上：	地下：
竣工技术指标	建筑密度	%	容积率
绿地面积	m2	绿地率	%
机动车位	地上：	地下：	非机动车位	地上：	地下：
申请验收

项目	规划用地性质	地下空间

建筑用途	幢数	地上建筑

高度(m)	地下主体深度(m)	竣工建筑层数（层）	竣工建筑面积（m2）
性质	兼容
地上	地下	地上	地下
配套服务设施建设情况	配套服务设施名称	所属项目	许可建筑面积（m2）	竣工建筑面积（m2）	备注
线性市政类项目	项目类型	□给水 □通讯 □燃气 □排水 □再生水 □电力 □供热 □输油 □输气

□铁路 □公路 □道路 □桥梁 □河道 □轨道交通 □其他
项目路段	路名	起点	终点	长度（m）
途经区域
许可规模	m	竣工规模	m
消防基本信息
单位类别	单位名称	资质

等级	法定代表人

（身份证号）	项目负责人

（身份证号）	联系电话
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
技术服务机构
工程投资额（万元）
总建筑面积（m2）
《特殊建设工程消防设计审查意见书》 文号（审查意见为合格的）
审查合格日期
批准开工报告编号或证明文件编号

（依法需办理的）
制证日期
建筑名称	结构类型	使用性质	耐火等级	层数	高度

（m）	长度

（m）	占地面积

（m2）	建筑面积（m2）
地上	地下
地上	地下
□装饰装修	装修部位	□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
装修所在层数
□改变用途	使用性质
原有用途
□建筑保温	材料类别	□A	□B1 □B2	保温所在层数
保温部位
保温材料
施工过程中消防设施检测情况（如有）

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名：

年 月 日
建设工程竣工验收消防查验情况及意见
一、基本情况

建设单位（印章）：

项目负责人签名：

年 月 日
二、经审查合格的消防设计文件实施情况

设计单位（印章）：

项目负责人签名：

年 月 日
三、工程监理情况

监理单位（印章）：

项目总监理工程师签名：

年 月 日
四、工程施工情况

消防施工专业分包单位（印章）： 施工总承包单位（印章）：

项目负责人签名： 项目经理签名：

年 月 日 年 月 日
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名：

年 月 日
备注：

人防基本信息
该项目一次性规划

建筑面积（㎡）
本期工程建筑面积（㎡）
人防工程建筑面积	应 建
实 建
人防工程类型	单建式	□	附建式	□
人防工程战时用途
防护等级
人防工程位置
规划车位数
人防工程易地、缴费、

免缴、免建情况
工程开工日期
竣工日期
人防结建审批/建设意见编号
人防工程质量监督机构名称
人防工程勘察单位名称
资质等级
人防工程设计单位名称
资质等级
人防工程施工单位名称
资质等级
人防工程监理单位名称
资质等级
竣工验收意见
人防工程勘察单位意见：

项目负责人： 年 月 日

法定代表人： 年 月 日 （公章）	人防工程设计单位意见：

项目负责人： 年 月 日

法定代表人： 年 月 日 （公章）
人防工程施工单位意见：

项目经理： 年 月 日

法定代表人： 年 月 日 （公章）	人防工程监理单位意见：

总监理工程师： 年 月 日

法定代表人： 年 月 日 （公章）
建设单位意见：

项目负责人： 年 月 日

法定代表人： 年 月 日 （公章）
填表说明

（一）申请表框内的相关信息由申报单位认真如实填写，字迹清晰工整、关键数据不得涂改。

（二）工程项目名称：申请事项的项目全称。申报日期应填写申报当天的日期。

（三）在“单位法定代表人声明”栏中在“单位法人代表签名”处法人代表签字或加盖法人代表印章，签章必须清晰，位置准确，并注明日期。

（四）填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。

（五）表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“\”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

（六）如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。

（七）“工程项目概况信息”栏中的内容属于必填内容，具体要求如下：

1.工程项目代码：全国统一项目代码。

2.工程项目位置：项目坐落的详细位置。

3.建设单位：建设单位全称，应与单位公章相一致。

4.统一社会信用代码：依据组织代码证填写。

5.建设单位地址：填写现在办公的实际详细地址，明确道路、里（巷）及门牌号。

6.法人代表：应与“单位法定代表人声明”栏中的法人代表签字或印章相一致，并填写法定代表人的身份证号码。

7.经办人及电话：法人授权委托申报办理的，填写此项。同时需提供授权委托书及被委托人身份证复印件，并认真填写代理人身份证号码和移动电话。

8.工程性质和项目类别：依据实际情况填写。

9.施工许可证编号：按照建筑工程施工许可证填写。

10.建设工程规划许可证编号：按照建设工程规划许可证填写。

（八）规划基本信息特别说明：

1.填报前建设单位、设计单位、施工单位、测绘单位应仔细阅读《中华人民共和国城乡规划法》、《天津市城乡规划管理条例》、《建筑类建设工程规划许可证设计方案规范》、《建筑工程规划管理技术规范》等有关规定，确保建设项目按照《建设工程规划许可证》的相关要求实施，确保《建设工程规划验收测量技术报告》真实有效，并符合我市相关编制标准。

2.项目实施主体对所提供的技术文件负总责任。测绘单位对测绘成果正确性、合规性和准确性负责。规划资源部门对核发批准类技术文件负责。

3.规划验收意见仅作为项目建设的规划意见，不对其他权利义务关系构成约定。项目竣工涉及其他行业管理内容的，应严格落实有关行政主管部门要求，以相关行业主管部门意见为准。

4.表框中的“项目总编号”、“申请编号”、“许可中心编号”由窗口工作人员填写，须与业务承办系统相统一。

5.设计、施工、测量单位名称：建设项目的设计单位、施工单位、测量单位的全称。

6.许可规模：建设工程规划许可证许可的建设规模。

7.竣工规模：建设项目竣工后的实际规模。

8.项目类型：根据项目的工程种类，选择给水、通讯、燃气、排水、电力、供热、再生水、管线综合、铁路、公路、道路、桥梁、河道、轨道交通等选项，可多选。

9.项目路段：根据项目具体情况填写项目所在道路的路名、起点、终点及长度。

（九）消防基本信息特别说明：

1.填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。

2.“施工过程中消防设施检测情况”一栏所填内容包括：建设工程实施过程中，建设单位从施工前期委托消防技术服务机构全程参与施工管理及过程把控、制定过程验收表格、指导整个消防系统安装调试过程，保障消防工程的质量、进度及过程资料完整性的情况。

3.“建设工程竣工验收消防查验情况及意见”中“五、消防设施性能、系统功能联调联试情况” 一栏所填内容包括：建设工程竣工后，建设单位委托消防技术服务机构进行消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测的情况。

4.建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，“技术服务机构”一栏可由建设单位填写。

5.“备注”一栏所填内容可包括：（1）单体建筑各层涉及不同的使用性质，应逐一填写各层使用功能。（2）工程是否跨行政区域等相关情况；（3）除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（4）如该建设工程进行特殊消防设计，应注明设计采用的国际标准、境外消防技术标准的名称及中文翻译文本的名录；（5）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（6）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（7）如涉及多次办理建筑工程施工许可、批准开工报告的，应逐一填写文件编号；（8）其他相关情况。

6.实行规划、土地、消防、人防、档案等事项联合验收的建设工程，消防验收意见由地方人民政府指定的部门统一出具。

（十）人防基本信息特别说明：

1.填表前建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位应仔细阅读《中华人民共和国人民防空法》、《天津市实施<中华人民共和国人民防空法>办法》及《天津市人民防空工程建设和使用管理规定》等有关规定。

2.建设单位填写表格时应与《结合民用建筑修建防空地下室审批表》或《结合民用建筑修建防空地下室建设意见》相应栏目内容一致。“实建”一栏应填写天津市人防工程面积测绘报告中人防工程实测面积；“人防工程类型”一栏应在“单建式”或“附建式”的“□”中打“√”；“人防工程位置”一栏应填写人防工程所处位置及层数（例如13#楼负二层）；“规划车位数”一栏仅当规划审批用途为停车时需要填写，应填写在人防区域内设置的停车位个数；“人防工程易地建设、缴费、免缴、免建情况”一栏所填内容如建设人防的填“无”，不足的根据实际情况填写，缴费、易地建设的根据实际填写，免缴免建的填写原因；“竣工验收意见”中五方责任主体意见应填写“验收合格”或“验收不合格”并加盖公章，项目负责人、项目经理、总监理工程师、法定代表人应签字或盖章。