附件1

天津市房屋市政工程建材抽样检测单

抽样日期： 年 月 日

工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
监理单位
抽样单位
抽样编号	抽样产品名称	生产企业	使用部位	标号/等级
1
2
3
4
规格/尺寸/型号	质量证明书编号 /炉号	进场/试配日期	检测依据	取样数量
1
2
3
4
检测结论
建设

单位	联系电话	签字：	施工

单位	联系电话：	签字：
监理

单位	联系电话：	签字：	抽样

单位	联系电话：	签字：