附件 1

天津市房屋建筑和市政基础设施工程

联合验收申报表

工程项目概况信息
工程项目名称
工程项目代码	工程项目位置
建设单位	统一社会信用代码
建设单位地址	单位性质	□民营企业□非民营企业 □其他（注明： ）
法定代表人	身份证号码
经办人及电话	身份证号码
工程性质	□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □管线工程 □桥涵工程 □其它	项目类别	□新建 □扩建 □改建 (□装修 □建筑保温 □改变用途 □其他)
建设工程规划许可证编号	施工图审查备案书编号
招标备案号	建筑工程施工许可证编号
工程投资额（万元）	建筑面积（长度）	m2（m）
工程开工日期	竣工日期
单体工程	□是 □否	单体建筑名称
单位类别	单位名称	资质等级	统一社会信用代码	法定代表人（身份证号）	项目负责人 （身份证号）	证件类型	证件号码	联系电话
勘察单位
设计单位
消防专业设计单位
人防专业设计单位
施工 单位	总承包
消防专业分包
人防专业分包
监理单位
工程质量检测单位
测量单位
消防技术服务单位
验收备案事项
□ 房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案 □建设工程档案验收 □特殊建设工程消防验收 □消防验收备案 □建设工程规划验收（含土地核验） □人民防空工程竣工验收备案 □城市绿化竣工验收备案 □燃气设施工程竣工验收备案 □二次供水设施竣工验收报告备案 □城镇排水设施、污水处理设施建设工程竣工验收备案
规划基本信息
项目总编码	申请编号	许可中心编号
建筑类项目	四至范围	东至：	西至：
南至：	北至：
本期总用地面积	m2	本期界内建设用地面积	m2
本期界内代建用地面积	m2	本期界外处理用地面积	m2
许可地上建筑面积	m2	竣工地上建筑面积	m2
许可地下建筑面积	m2	竣工地下建筑面积	m2
许可围墙长度	m	竣工围墙长度	m
许可技术指标	建筑密度	%	容积率	绿地面积	m2	绿地率	%
机动车位	地上：	地下：	非机动车位	地上：	地下：
竣工技术指标	建筑密度	%	容积率	绿地面积	m2	绿地率	%
机动车位	地上：	地下：	非机动车位	地上：	地下：
申请 验收 项目	规划用地性质	地下空间建筑用途	幢数	地上建筑高度(m)	地下主体深度(m)	竣工建筑层数（层）	竣工建筑面积(m2)
性质	兼容	地上	地下	地上	地下
配套服务设施建设情况	配套服务设施名称	所属项目	许可建筑面积(m2)	竣工建筑面积(m2)	备注
线性市政类项目	工程类型	交通 工程	道路工 程	□快速路 □主干路 □次干路 □支路 □高速路 □国道 □其他 (□地道 □立交桥□跨河桥梁 □天桥)
轨道交 通	□地铁系统 □轻轨系统 □单轨系统 □有轨电车 □磁悬浮系统 □自动导向轨道系统 □市域快速轨道系统 □其他 (□其他城市轨道 □一级铁路 □二级铁路 □三级铁路 □四级铁路)
管线 工程	□管道 □架空线 □综合管廊 □管线综合 □其他
□给水 □通讯 □燃气 □雨水 □污水 □再生水 □电力 □供热 □输油□输气 □消防 □其他 (□化工品管线 □综合管廊 □其他)
其他 工程	□河道 (□一级河道 □二级河道 □三级河道)
项目路段	路名	起点	终点	长度（m）
途经区域
许可规模	m	竣工规模	m
用地情况	是否涉及供地	□是 □否
土地取得方式	审批土地用途
开工日期	竣工日期
消防基本信息
是否市属	□是 否	项目所属类型【可复选】	□轨道交通和跨区域的特殊建设工程 □市政府确定由市住房城乡建设主管部门负责的建设工程
项目办理所属区	□和平区 □河西区 □河东区 □河北区 □南开区 □红桥区 □东丽区 □西青区 □北辰区 □津南区 □武清区 □蓟州区 □宝坻区 □宁河区 □静海区 □滨海新区 □滨海高新区 □南港工业区 □东疆综合保税区 □经济技术开发区 □保税区 □中新天津生态城
工程代码	工程类别	□人员密集场所（□包括公众聚集场所、□公共娱乐场所） □高层住宅 □多层住宅 □办公场所 □厂房 □仓库 □其他
使用性质	□仓库 □厂房 □住宅 □公建 □易燃易爆 □其它
建设性质	□新建 □扩建 □迁建 □改建 □恢复 □拆除 □装饰装修 □其他
立项批复（核准、备案）文件	立项批复（核准、备案）日期
用地规划许可文件 （依法需要办理的）	用地规划许可日期
单体名称	单体编码	工程类别	建造方式	结构体系	规模指标	耐火等级	使用性质	单体工程总造价（万元）	层数	建筑高度(m2)	占地面积 (m2)	建筑面积(m2)	长度(m)	跨度(m)
地上	地下	地上	地下	总面积
□装饰装修	装修部位	□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积(m2)	装修所在层数
□改变用途	使用性质	原有用途
□建筑保温	材料类别	□A □B1 □B2	保温所在层数
保温部位	保温材料
特殊消防设计	□是 □否
特殊建设工程情形（可多选）	□（一） □（二） □（三） □（四） □（五）□（六） □（七）□（八） □（九）□（十） □（十一）□（十二） （详见填表说明）
《特殊建设工程消防设计审查意见书》 文号（审查意见为合格的）	审查合格日期
施工过程中消防设施检测情况（如有）	项	技术服务机构 项目负责人
建设工程竣工消防查验情况及意见	基本情况	建设单位项目负责人
特殊建设工程经审查合格的消防设计文件实施情况，备案类建设工程符合消防工程技术标准的设计文件实施情况	设计单位 项目负责人
工程监理情况	监理单位 总监理工程师
工程施工情况	消防专业分包单位 项目负责人
施工单位 项目负责人
消防设施性能、系统功能联调联试情况	技术服务机构 项目负责人
备注
人防基本信息
该项目一次性规划建筑面积(m2)	本期工程建筑面积(m2)
人防工程建筑面积	应 建	实 建
人防工程类型	单建式	□	附建式	□
人防工程战时用途	防护等级
人防工程位置	规划车位数
人防工程易地、缴费、免缴、免建情况
人防结建审批/建设意见编号	人防工程质量监督机构名称
建设工程档案基本信息
建设单位档案负责人	联系手机
是否已按照《天津市建设工程文件归档整理规程》的要求收集齐全工程准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工图等文件材料，确保真实、完整、可用、安全，符合工程实际情况。	□是	□否
是否已按照国家和本市的档案管理要求完成当前工程档案的移交。	□是	□否
二次供水设施基本信息
项目性质	□公共建筑（□商业 □行政办公 □酒店 □文教 □医疗 □体育 □其它） □居住建筑 □生产性建筑 □其它（注明： ）
建筑总面积（m2）	建筑物高度（m）
建筑物层数（层）	二次供水户数（户）
二次供水方式	□水泵、高位水池(箱)联合供水 □变频调速供水 □管网叠压供水 □气压供水
联系人	联系电话
供水单位名称
联系人	联系电话
二次供水设施接收管理单位名称
联系人	联系电话
排水、污水设施基本信息
项目受理	□市级部门（外环线以内） □东丽区 □西青区 □北辰区 □津南区 □武清区 □蓟州区 □宝坻区 □宁河区 □静海区 □滨海新区
□污水处理厂/再生水厂工程	工程地点	经度	纬度	占地面积	处理工艺	处理能力	出水标准
□市政污泥无害化处理工程	工程地点	经度	纬度	占地面积	处理工艺	处理能力	最终处理方式
□排水管线工程	工程地点及 起止范围	性质	起止管径	管材	长度(m)	检查井（座）	收水井（座）
雨水
污水
合流
收水
合计	/	/
需要提供分管径管道长度信息，可另附明细表
□排水泵站工程 （含调蓄池）	工程地点	经度	纬度	占地面积(m2)	排水能力(m3/s)	具体工程量
□排水河道工程	工程地点	经度	纬度	具体工程量信息

附件2

天津市房屋建筑和市政基础设施工程

联合验收申报材料

类别/事项	序号	材料名称	备注
共享材料	1	竣工联合验收申请表
2	委托他人办理的授权委托书	被委托人身份证件
3	天津市房屋建筑和市政基础设施竣工验收报告
建设工程规划验收（含土地核验）	4	建设工程规划验收测量技术报告
人民防空工程竣工验收备案	5	新修建人防工程面积测绘报告
建设工程消防验收（备案）	6	涉及消防的建设工程竣工图纸
建设工程档案验收	7	天津市建设工程档案移交清单
8	建设工程档案验收承诺书
房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案	9	天津市建设工程规划验收合格证	事项办结后推送
10	消防验收合格意见或者消防备案文件	事项办结后推送
11	施工单位签署的工程质量保修书（含人防）
12	住宅质量保证书	住宅项目提供
13	住宅使用说明书	住宅项目提供
14	保修责任承接说明	未投保质量缺陷保险的住宅项目提供
燃气设施工程竣工验收备案	15	压力容器使用登记证	不涉及压力容器的工程项目可不提供
16	消防验收合格意见或者消防备案文件	事项办结后推送
城市绿化竣工验收备案	17	绿化工程竣工图（电子版）
房产（实）测绘	18	房产（实）测绘成果电子数据
二次供水设施竣工验收报告备案	——	————
城镇排水设施、污水处理设施建设工程竣工验收备案	19	城镇排水设施、污水处理设施建设工程竣工验收备案告知承诺书
联审系统 推送材料	20	建设工程规划许可证及附件
21	建筑工程施工许可证
22	建设工程消防设计审查意见书
23	施工图设计文件审查意见

附件3

天津市房屋建筑和市政基础设施工程 联合验收意见书 （示例） 编号： XXX有限公司： 你单位建设的XXX项目于XX年XX月XX日通过联合验收。 （盖章） 年 月 日	工程项目基本情况
工程项目名称
工程项目地点
工程项目代码
规划许可证编号	施工许可证编号
建设规模	工程造价
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
监理单位
本次验收面积(长度)	是否单体工程	是/否
联合验收情况
验收（备案）事项	负责部门	结果
房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案	XX区住房建设委	通过
建设工程规划验收（含土地核验）	XX区规划资源分局	通过/未涉及
建设工程档案验收	XX区规划资源分局	通过
特殊建设工程消防验收（或消防验收备案）	XX区住房建设委	通过/未涉及
人民防空工程竣工验收备案	XX区国防动员办	通过/未涉及
城市绿化竣工验收备案	XX区城市管理委	通过/未涉及
燃气设施工程竣工验收备案	XX区城市管理委	通过/未涉及
二次供水设施竣工验收报告备案	XX区水务局	通过/未涉及
城镇排水设施、污水处理设施建设工程 竣工验收备案	XX区水务局	通过/未涉及
房产（实）测绘	通过/未涉及
注意事项：联合验收申报信息真实性由建设单位负责，各专项验收结果由各专业验收（备案）部门明确。

附件4

天津市房屋建筑和市政基础设施工程

项目竣工验收报告

（示范文本）

工程名称：

建设单位（公章）：

竣工验收日期：

天津市住房和城乡建设委员会监制

编 制 说 明

一、本报告由建设单位编制，内容须真实、合法、有效，如有虚假由建设单位承担相应责任。建设单位应根据项目实际情况填写各项内容，不涉及内容请予以标注。建设单位须在本报告封面加盖单位公章，报告加盖单位公章骑缝章。

二、建设单位承诺该工程已完成设计文件和合同约定的各项内容，具有完整的技术档案和施工管理资料，根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》和《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》（建质〔2013〕171号）等法律法规及文件，已组织参建单位完成工程竣工验收，工程质量符合有关法律法规、工程建设强制性标准、设计文件及合同要求，安全和重要使用功能、观感质量符合要求，验收合格。

三、本示范文本适用于采用竣工联合验收的房屋市政工程（含老旧小区改造工程），其他项目可参照执行。

工程项目基本信息
工程名称	建设地点
建筑面积	㎡(地上 ㎡，地下 ㎡）	结构类型
工程性质	工程总造价
建设单位	法定代表人
项目负责人	联系方式
开工日期	年 月 日	竣工验收日期	年 月 日
施工许可证号	规划许可证号
参建单位信息
单位类别	单位名称	资质等级	法人	项目负责人	联系电话
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位	总承包
分包
分包
...
检测单位
消防技术服务机构（如有）
单体建筑信息
建筑名称	结构类型	使用性质	建筑层数	建筑面积
建设单位执行基本建设程序情况： （建设单位编写，不限于：建设项目招投标、合同备案情况；规划许可情况；消防设计审查情况；施工图设计文件审查情况；分包项目招投标、合同备案情况、住宅项目分户验收情况等） 对工程勘察、设计、施工、监理、工程质量检测、消防服务机构（如有）等方面的评价： （建设单位编写）

竣工验收程序及内容： （一）验收时间、组织形式 1.竣工验收时间： 年 月 日。 2.组织形式：建设单位组织勘察、设计、施工、监理、消防技术服务机构（如有）等单位和有关人员组成验收组，制定了验收方案，对该工程进行了竣工验收。 （二）验收程序、内容 1.工程完工后，施工单位向建设单位提交工程竣工报告，申请工程竣工验收（实行监理的工程，工程竣工报告须经总监理工程师签署意见）。 2.建设单位收到工程竣工报告后，组织勘察、设计、施工、监理、消防技术服务机构（如有）等单位组成验收组，制定验收方案（提前7日通知工程质量监督机构）。 3.建设、勘察、设计、施工、监理、消防技术服务机构（如有）等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律法规及工程建设强制性标准的情况。 4.验收组审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位、消防技术服务机构（如有）的工程档案资料。 5.验收组实地查验工程质量。 6.对工程勘察、设计、施工、监理、消防技术服务机构（如有）和各管理环节等方面作出全面评价。 7.工程质量监督机构受建设行政主管部门的委托对工程竣工验收实施监督。 8.其它 （三）验收组意见及结论 经建设单位组织，建设、勘察、设计、施工、监理、消防技术服务机构（如有）相关人员对工程进行了竣工验收，核对了工程竣工资料，对质量管理环节进行了评价，各方达成一致意见如下： 本工程已按设计文件和合同要求完成施工任务，消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测合格，工程质量符合有关法律法规和工程建设强制性标准，符合设计文件和合同要求，技术档案和施工管理资料齐全、有效。 验收结论：工程竣工验收合格。

工程竣工验收报告附件：

序号	附件名称	备注
1	施工许可证
2	施工图设计文件审查意见	免于施工图审查的提供《施工图设计质量承诺书》
3	施工单位工程竣工报告
4	监理单位工程质量评估报告
5	勘察单位工程质量检查报告
6	设计单位工程质量检查报告
7	工程竣工验收意见
8	市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料	不含房屋建筑工程室内部分。
9	雷电防护装置质量竣工验收记录
10	建设工程竣工验收消防自查验情况报告
11	特殊建设工程消防设计审查意见书
12	建设项目海绵城市设施验收报告
13	园林绿化单位（子单位）工程竣工验收报告
14	单位（子单位）工程质量竣工验收记录
15	各专项验收记录

附表-1

施工许可文件

（将施工许可证文件以图片形式插入报告）

附表-2

施工图设计文件审查意见

（将施工图设计文件审查意见以图片形式插入报告）

附表-3

施工单位工程竣工报告

工程名称	工程地点
建设单位	结构形式、层次
勘察单位	建筑面积
设计单位	开工日期	年 月 日
监理单位	竣工预验收时间	年 月 日
施工单位
总包单位	资质等级	承包范围
分包单位	资质等级	分包内容
分包单位	资质等级	分包内容
分包单位	资质等级	分包内容
（可以加行）
工程概况及主要营造作法
（施工单位编写）
工程质量自检情况
（施工单位编写） （并注明：此工程我单位按合同约定及设计文件要求进行了精心施工，并于 年 月 日全部完成，经单位自查工程质量符合有关法律法规、工程建设强制性标准和国家工程建设消防技术标准，符合设计文件及合同要求，现工程已具备验收条件。） 施工总包单位（公章） 年 月 日
项目经理	(签字) 年 月 日
施工单位技术负责人	(签字) 年 月 日
总监理工程师	(签字) 年 月 日

附表-4

监理单位工程质量评估报告

工程名称	工程地点
建筑类型	结构类型
建筑面积	结构形式
监理单位	监理单位资质
建设单位	勘察单位
施工单位	设计单位
工程开工时间	年 月 日	工程竣工预验收时间	年 月 日
实施监理起止时间
监理单位联系电话
项目监理部人员	总监	(签字)	证件编号
专 业 监 理 工 程 师	专业	姓名	证件编号
土建、结构	(签字)
给排水
电气
智能
通风与空调
电梯
....
工程质量竣工验收结论
工程质量控制资料检查意见
施工单位项目质量体系审查情况
工程使用的主要原材料、构配件、设备质量控制及认定情况
工程各检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程施工质量检查验收情况
施工过程中出现的质量问题的整改落实情况
结构及使用功能关键部位是否符合设计要求
住宅工程分户验收情况
涉及消防的工程质量情况
监理单位质量评估意见
（监理单位编写，不限于合同主要条款、现场工作（旁站、巡视、平行检查）、涉及消防的工程质量控制、强制性条文、法律法规等执行情况）
总监理工程师（签字）： 年 月 日	监理单位（公章）
监理单位负责人（签字）： 年 月 日

附表-5

勘察单位质量检查报告

工程名称	工程地点
建筑面积	地基结构形式
勘察单位名称
勘察单位资质
联系电话
勘察单位质量检查意见
（勘察单位编写，不限于地基验收，工程地质情况与勘察报告相符，满足勘察要求情况，沉降报告中建筑物的日平均沉降量已经达到文件规定的稳定控制值情况）
勘察项目负责人（签字）： 年 月 日	勘察单位（公章）
勘察单位技术负责人（签字）： 年 月 日

附表-6

设计单位质量检查报告

工程名称	工程地点
设计合理使用年限	设计允许最终沉降量
设计单位名称
设计单位资质
联系电话
设计单位质量检查意见
（设计单位编写，其中应包含本工程设计文件及变更情况，施工质量符合设计文件及相关规范要求情况，消防设计相关内容）
设计项目负责人（签字）： 年 月 日	设计单位（公章）
设计单位技术负责人（签字）： 年 月 日
注册建筑师（签字）： 年 月 日
注册结构师（签字）： 年 月 日

附表-7

工程竣工验收意见

组织单位	主持人
工程竣工验收内容
序号	验收项目	验收情况
1	是否已完成工程设计和合同约定的各项内容
2	是否有完整的技术档案和施工管理资料；是否有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告、工程质量检测和功能性试验报告资料
3	工程所含单位工程质量竣工验收是否合格
4	建设单位是否已按合同约定支付了工程款
5	施工单位是否已经签署工程质量保修书
6	无障碍设施是否已验收合格
7	对于民用建筑工程，建设单位是否已组织设计、施工、监理单位对节能工程进行了专项验收
8	商品住宅小区和保障性住房工程，建设单位是否已按分期建设方案要求，组织勘察、设计、施工、监理等有关单位对市政公共基础设施和公共服务设施进行了验收
9	对于涉及消防的工程验收是否合格
10	对于住宅工程，质量分户验收是否已合格
11	对室外工程的验收是否合格
12	是否已在工程明显位置设置了永久性标牌
13	建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题是否已全部整改完毕
工程竣工验收意见
（建设单位编写）
验收组成员
单位类别	单位名称	姓名	职务或职称	签名
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
专家
邀请单位	（可以加行）
验收单位
建设单位 （签字、公章） 年 月 日	勘察单位 （签字、公章） 年 月 日	设计单位 （签字、公章） 年 月 日	施工单位 （签字、公章） 年 月 日	监理单位 （签字、公章） 年 月 日

注：工程验收时，验收签字人员应由相应单位的法人代表书面授权

附表-8

市政基础设施的有关质量检测

和功能性试验资料

（房屋建筑工程红线范围内市政配套设施工程可参考以下内容）

（一）排水工程竣工验收情况

1.工程概况

管线性质： 雨/污水、管径 毫米、管线长度 米、检查井数量 ，工程类型 。

施工工艺： 明开/ 暗挖/ 顶管 。

2.施工记录文件（以图片或PDF等形式插入报告中）

依据情况记录或可以参考《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB 50268-2008）《天津市排水工程施工及验收标准》（DBT29-76-2018）《天津市市政基础设施工程资料管理规程》(DB-T29-265-2019)中的质量检测和功能性试验内容。

3接入验收情况

《天津市排水报装办理确认书》（以图片或PDF等形式插入报告中）

（二）自来水工程竣工验收情况

1.工程概况

本工程共计安装管线 米、消火栓 座、布置闸门 座、水表 座。

2.施工记录文件（以图片或PDF等形式插入报告中）

依据情况记录或可以参考《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB 50268-2008）或《天津市市政基础设施工程资料管理规程》(DB-T29-265-2019)中的质量检测和功能性试验内容或表格。

3.接入验收情况

自来水工程验收合格材料（以图片或PDF等形式插入报告中）

给水管道工程总体验收报告（参考）

工程名称	工程性质	内部工程
工程地点	管径/长度
施工单位	开竣工日期
管材类型	水表类型
并网时间	主持部门
验收情况	验 收 项 目	验收情况
附属设施安装
水表安装情况
井室
废井回填
标志牌装订
竣工资料
验 收 结 论
建设单位意见	监理单位意见	基层维护单位意见	管理单位意见
签字盖章 年 月 日	签字盖章 年 月 日	签字盖章 年 月 日	签字盖章 年 月 日

（三）供暖工程竣工验收情况

建设单位依据《天津市集中供热住宅计量供热设计规程》（DB/T 29-26-2017）和《天津市集中供热住宅计量供热施工质量验收规程》（DB/T 29-42-2017）完成施工。住宅工程将《天津市新建房屋竣工验收供热设施审查表》插入。

天津市新建房屋竣工验收供热设施审查表
编号： 日期： 年 月 日
住宅基本资料
项目名称	供热单位
开发单位	规划面积	（万m2）
设计单位	施工单位
监理单位	地址
检查楼号	竣工建筑面积	（万m2）
开工时间	竣工时间
户数	售房率
小区入住时间	建筑节能设计指标
是否符合供热专项规划	□是 □否	供热工程建设费 是否履行	□ 是 □ 否
供热基础设施
热源类型	□热电联产 □ 燃煤锅炉房 □ 燃气锅炉 □ 地热 □ 其他
换热站	配套情况	水系统配套	□具备 □不具备
电系统配套	□具备 □不具备
土建部分	□完善 □不完善
设计单位
建设单位
二次网基本资料
设计单位	监理单位
施工单位	建设单位
预制保温管	厂家	品牌	合格证	复试合格报告
□有 □无	□有 □无
楼内设施
部位	设施	类型	厂家	数量	合格证	复试合格 报告
室内设施	末端散热设备	□有 □无	□有 □无
管、管件	□有 □无	□有 □无
温控阀	□有 □无	□有 □无
散热器是否有跑风	□有 □无	□有 □无
温控阀安装是否正确
入口装置	平衡调节设施	□有 □无	□有 □无
过滤装置	□有 □无	□有 □无
关断阀门	□有 □无	□有 □无
压力表	□有 □无	□有 □无
温度计	□有 □无	□有 □无
有无旁通管	□ 有 □ 无	有无排气装置	□有 □无
黑夹克出地面高度	（cm）
保温情况
竖井装置	分户平衡装置	□有 □无	□有 □无
锁闭阀	□有 □无	□有 □无
过滤器	□有 □无	□有 □无
自动排气阀	□有 □无	□有 □无
热表	□有 □无	□有 □无
远传抄表系统	□有 □无	□有 □无
自动排气阀高度
热表安装位置是否正确	□正确 □不正确
是否具备设备检修和查表空间	□具备 □不具备
有无地漏	□ 有 □ 无
设施、设备安装和检验
建筑节能相关证明文件	□ 有 □ 无
供热系统和设备、阀门水压试验记录	□ 有 □ 无
室内采暖管道及配件安装工程质量检验表	□ 有 □ 无
管道隐蔽工程验收记录	□ 有 □ 无
供热系统冲洗试验记录	□ 有 □ 无
供热设施竣工验收合格佐证材料
供热设施竣工验收合格佐证材料	□ 有 □ 无
验收结论
检查存在问题、整改意见及结论
开发单位盖章：	供热单位盖章：
整改复查意见及结论
开发单位盖章：	供热单位盖章：
区供热管理部门复核意见 (盖章)
备注	供热单位出具验收合格结论后，需经区供热管理部门复核盖章，方可作为验收合格结论纳入项目竣工验收报告，否则视为无效。

（四）供电工程竣工验收情况

1.工程概况

本工程共计安装电线 米、变电站 座。

2.接入验收情况

供电工程验收合格材料（以图片或PDF等形式插入报告中）

新建住宅小区工程竣工检验意见单（参考）

项 目 基 本 信 息
项目名称
用电地址
联系人	联系电话
资料检验	检验结果（合格打“√”，不合格填写不合格具体内容）
设计、施工、试验单位资质
工程施工图及说明
主要设备的型式试验报告
电气试验及保护整定调试记录
接地电阻测试报告
应急移动电源接口
居住区固定车位按规定建设基础设施或预留安装条件，满足直接装表接电要求
现场检验意见（可附页）：
供电企业（盖章）：
检验人	检验日期
客户签收	年 月 日

（五）燃气工程竣工验收情况

1.工程概况

本工程共计安装管线 米、布置闸门 座。

2.施工记录文件（以图片或PDF等形式插入报告中）

依情况记录或可以插入埋地钢质管道防腐层完整性检测报告（由有资质单位出具，无室外钢管不需要），焊缝射线探伤无损检测报告（由有资质单位出具）等资料。

3.接入验收情况

燃气工程验收合格材料（以图片或PDF等形式插入报告中）

验收会签单（参考）

项目编号	验收日期
项目名称
项目概况	本工程按设计图纸内容完成工程量
验 收 意 见	施工单位意见： 项目经理： 年 月 日 施工单位章：
检测单位意见： 项目负责人： 年 月 日 检测单位章：
地理信息单位意见： 项目负责人： 年 月 日 地理信息单位章：
设计单位意见： 项目负责人： 年 月 日 设计单位章：
监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 监理单位章：
工程管理部意见： 项目负责人： 年 月 日 工程管理部章：

（市政基础设施工程可参考《天津市市政基础设施工程资料管理规程》（DB-T29-265-2019）等相关规范质量检测和功能性试验有关内容，并插入道路、排水、照明设施、供水、交通安全和智能交通设施各专业养护管理单位现场核查情况）

附表-9

雷电防护装置质量竣工验收记录

工程名称	结构类型	层数/ 施工许可 建筑面积
建设单位	防雷装置施工单位	施工资质
雷电防护装置工程情况
（建设单位编写，不限于防雷设计、施工安装、检测等情况）
防雷类别
雷电防护装置竣工验收意见
（建设单位编写）
验收单位
建设单位 （签字、公章） 年 月 日	监理单位 （签字、公章） 年 月 日	设计单位 （签字、公章） 年 月 日	施工单位 （签字、公章） 年 月 日

注：工程验收时，验收签字人员应由相应单位的法人代表书面授权。

防雷检测报告

（防雷检测报告插入报告即可）

附表-10

建设工程竣工验收消防自查验情况报告

工程名称：___________________________

建设单位（盖章）：__________________

查验日期：___________________________

建设工程竣工验收消防自查验情况报告

工程名称	工程地址
特殊建设工程消防设计审查意见书编号	施工图设计文件审查合格意见告知书编号
建设单位	联系人	联系电话
设计单位	监理单位
施工单位	技术服务机构
工程基本情况	建筑物名称	结 构	耐火等级	高度	层数	建筑面积（储量）	火灾危险性类别
（可附表）
竣工验收情况
验 收 内 容	验收情况	验收结论
设计单位验收内容	是否按照工程建设法律法规和国家工程建设消防技术标准进行消防设计，是否编制符合要求的消防设计文件，是否违反国家工程建设消防技术标准强制性条文。
在设计文件中选用的消防产品和具有防火性能要求的建筑材料、建筑构配件和设备，是否注明规格、性能等技术指标，是否符合国家规定的标准。
特殊建设工程申请消防验收涉及的建设工程竣工图纸与经审查合格的消防设计文件是否一致。
施工单位验收内容	是否按照工程建设法律法规、国家工程建设消防技术标准，以及经消防设计审查合格或者满足工程需要的消防设计文件组织施工，是否擅自改变消防设计进行施工，是否降低消防施工质量。
是否按照消防设计要求、施工技术标准和合同约定检验消防产品和具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、建筑构配件和设备的质量，是否使用合格产品，保证消防施工质量。
监理单位验收内容	是否按照工程建设法律法规、国家工程建设消防技术标准，以及经消防设计审查合格或者满足工程需要的消防设计文件实施工程监理。
在消防产品和具有防火性能要求的建筑材料、建筑构配件和设备使用、安装前，是否核查产品质量证明文件，是否同意使用或者安装不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑材料、建筑构配件和设备。
技术服务机构验收内容	消防设计图纸技术审查、消防设施检测或者建设工程竣工验收消防查验等技术服务是否符合建设工程法律法规、国家工程建设消防技术标准和国家有关规定。
建设单位验收内容	是否明示或者暗示设计、施工、工程监理、技术服务等单位及其从业人员违反建设工程法律法规和国家工程建设消防技术标准，降低建设工程消防设计、施工质量。
是否依法申请建设工程消防设计审查、消防验收，办理备案并接受抽查。
实行工程监理的建设工程，是否依法将消防施工质量委托监理。
是否委托具有相应资质的设计、施工、工程监理单位。
是否按照工程消防设计要求和合同约定，选用合格的消防产品和满足防火性能要求的建筑材料、建筑构配件和设备。
组织有关单位进行建设工程竣工验收时，是否对建设工程符合消防要求进行查验。
工程有符合设计要求的正式水电报装手续并已接通运行。
结论	示例：该建设工程涉及消防的竣工图纸与经消防设计审查合格的设计文件相符，已完成工程消防设施和合同约定的消防各项内容；有完整的工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的建筑材料、建筑构件和设备的进场试验报告）；工程涉及消防的各分部分项工程验收合格；工程消防质量符合有关标准；消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测合格。
建设单位	设计单位	施工单位	监理单位	技术服务机构（如有）
（公章） 单位（项目） 负责人： （签章） 年 月 日	（公章） 单位（项目） 负责人： （签章） 年 月 日	（公章） 单位（项目） 负责人： （签章） 年 月 日	（公章） 总监理 工程师： （签章） 年 月 日	（公章） 单位（项目） 负责人： （签章） 年 月 日

A1 建筑防火查验汇总表（□涉及 □未涉及）

分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	建筑类别与耐火等级	□ 建筑类别	建筑主体	□是 □否
□ 耐火等级	□是 □否
二	总平面布局	防火间距	室外工程	□是 □否
□ 消防车道	□是 □否
□ 消防车登高面	□是 □否
□ 消防车登高操作场地	□是 □否
三	平面布置	□ 消防控制室	建筑主体	□是 □否
□ 消防水泵房	□是 □否
□ 民用建筑中其他特殊场所	□是 □否
四	建筑外墙保温及外墙装饰防火	□ 建筑外墙保温	建筑装饰装修	□是 □否
□ 建筑外墙装饰	□是 □否
五	建筑屋面保温	□ 屋面保温	屋面	□是 □否
六	建筑内部装修防火	装修情况	建筑装饰装修	□是 □否
□ 纺织织物	□是 □否
□ 木质材料	□是 □否
□ 高分子合成材料	□是 □否
□ 复合材料	□是 □否
其他材料	□是 □否
□ 对疏散设施影响	□是 □否
七	防火分隔	□ 防火分区	建筑主体	□是 □否
□ 防火墙	□是 □否
□ 防火卷帘	□是 □否
□ 防火门、窗	□是 □否
□ 竖井	□是 □否
□ 其他有防火分隔要求的部位	□是 □否
八	安全疏散	□ 安全出口	建筑主体	□是 □否
□ 疏散门	□是 □否
□ 疏散走道	□是 □否
□ 避难层（间）、避难走道、 防火隔间、下沉广场	□是 □否
九	消防电梯	□ 消防电梯	电梯	□是 □否

A2 消防电气查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	分部工程	是否符合设计及规范要求
一	消防电源	1	消防负荷等级	建筑电气分部	□是 □否
2	消防负荷供电形式	□是 □否
二	备用发电机	3	设备规格、型号及功率	□是 □否
4	设置位置	□是 □否
5	燃料配备	□是 □否
6	启动功能	□是 □否
三	柴油 发电机房	7	设置位置、耐火等级、防火分隔、疏散门等建筑防火要求	□是 □否
8	应急照明设置	□是 □否
四	其他备用电源（EPS或UPS）	9	规格型号、设置位置	□是 □否
10	消防供电	□是 □否
五	变配电室	11	设置位置、耐火等级、防火分隔、疏散门等建筑防火要求	□是 □否
12	应急照明设置	□是 □否
六	消防配电	13	消防用电设备供电回路	□是 □否
14	消防用电设备的配电箱、末端切换装置及断路器设置	□是 □否
15	配电线路敷设及防护措施	□是 □否
七	电气照明、电气动力用电设备	16	架空线路与保护对象的间距	□是 □否
17	开关、插座、灯具等装置的发热情况和隔热、散热措施	□是 □否

A3 火灾自动报警系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及规范要求
一	材料、设备 进场检验	1	控制与显示类设备	智能建筑	□是 □否
2	探测器类设备	□是 □否
3	其他设备	□是 □否
二	安装与施工	4	材料类	□是 □否
5	探测器类设备	□是 □否
6	控制器类设备	□是 □否
7	其他设备	□是 □否
三	系统验收	8	文件资料	□是 □否
9	消防控制室	□是 □否
10	材料类	□是 □否
11	控制与显示类设备	□是 □否
12	探测器类设备	□是 □否
13	其他设备	□是 □否
14	系统功能	□是 □否

A4 防火卷帘、防火门、防火窗查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部 工程	是否符合设计及 规范要求
一	进场检验	1	防火卷帘及相关配件等进场检验	建筑装饰 装修	□是 □否
2	防火门及相关配件等进场检验	□是 □否
3	防火窗及相关配件进场检验	□是 □否
二	安装	4	防火卷帘及相关配件安装	□是 □否
5	防火门及相关配件安装	□是 □否
6	防火窗及相关配件安装	□是 □否
三	验收	7	防火卷帘验收	□是 □否
8	防火门验收	□是 □否
9	防火窗验收	□是 □否

A5 应急照明和疏散指示系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	材料、设备 进场检验	1	材料类	建筑电气	□是 □否
2	控制设备	□是 □否
3	供配电设备	□是 □否
4	灯具	□是 □否
二	系统线路设计检查	5	灯具配电线路	□是 □否
6	系统通信线路	□是 □否
三	安装与施工	7	布线	□是 □否
8	系统部件安装	□是 □否
四	系统查验	9	系统类型和功能选择	□是 □否
10	系统线路设计检查	□是 □否
11	布线	□是 □否
12	系统部件安装和功能	□是 □否
13	系统功能	□是 □否

A6 消防给水及消火栓系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	消防水源施工与安装	1	消防水池安装和施工质量	建筑给水排水及供暖	是 □否
2	高位水箱安装和施工质量	□是 □否
3	河湖海水库（塘）作为室外水源时 取水设施的安装和施工	□是 □否
4	市政给水入户管和地下水井等	□是 □否
二	供水设施安装与施工	5	消防水泵	□是 □否
6	高位消防水箱	□是 □否
7	稳压泵安装和气压罐安装	□是 □否
8	消防水泵接合器取水设施的安装	□是 □否
三	供水 管网	9	管网施工与安装	□是 □否
四	水灭火系统	10	室外消火栓	□是 □否
11	室内消火栓	□是 □否
五	系统试压和冲洗	12	水压试验、气压试验、冲洗	□是 □否
六	系统 验收	13	消防水源检查验收	□是 □否
14	消防水泵房的验收	□是 □否
15	消防水泵验收	□是 □否
16	稳压泵验收	□是 □否
17	减压阀验收	□是 □否
18	消防水池、高位消防水池和 高位水箱验收	□是 □否
19	气压水罐验收	□是 □否
20	干式消火栓系统报警阀组的验收	□是 □否
21	管网验收	□是 □否
22	消火栓验收	□是 □否
23	消防水泵接合器验收	□是 □否
24	消防给水系统流量、压力的验收	□是 □否
25	控制柜的验收	□是 □否
26	系统模拟灭火功能试验	□是 □否

A7 自动喷水灭火系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	供水设施的安装与施工	1	消防水泵和稳压泵安装	建筑给水排水及供暖	□是 □否
2	消防水箱安装和 消防水池施工	□是 □否
3	消防气压给水设备安装	□是 □否
4	消防水泵接合器安装	□是 □否
二	管网及系统组件	5	管网安装	□是 □否
6	喷头安装	□是 □否
7	报警阀组安装	□是 □否
8	其他组件安装	□是 □否
三	系统试压和冲洗	9	水压试验	□是 □否
10	气压试验	□是 □否
11	冲洗	□是 □否
四	系统验收	12	供水水源的验收	□是 □否
13	消防水泵房验收	□是 □否
14	消防水泵验收	□是 □否
15	报警阀组验收	□是 □否
16	管网验收	□是 □否
17	喷头验收	□是 □否
18	水泵接合器验收	□是 □否
19	系统流量、压力的验收	□是 □否
20	系统模拟灭火功能试验	□是 □否

A8 大空间智能型主动喷水灭火系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	进场 检验	1	材料进场检验	建筑给水排水及供暖	□是 □否
2	系统组件进场检验	□是 □否
二	系统 安装	3	系统布线	□是 □否
4	管网的安装	□是 □否
5	阀门的安装	□是 □否
6	水流指示器的安装	□是 □否
7	节流装置和减压孔板的安装	□是 □否
8	模拟末端试水装置的安装	□是 □否
9	大空间灭火装置的安装	□是 □否
10	智能灭火装置控制器的安装	□是 □否
11	消防控制设备的安装	□是 □否
12	电源装置的安装	□是 □否
13	接地装置的安装	□是 □否
14	消防水泵的安装	□是 □否
15	消防水箱安装和消防水池的施工	□是 □否
16	消防气压给水设备和 稳压泵的安装	□是 □否
17	消防水泵接合器的安装	□是 □否
18	泡沫炮安装	□是 □否
19	消防炮及阀组安装	□是 □否
三	系统试压和 冲洗	20	水压试验、冲洗	□是 □否
四	系统 验收	21	系统供水水源验收	建筑给水排水及供暖	□是 □否
22	系统的流量、压力验收	□是 □否
23	消防泵房验收	□是 □否
24	消防水泵接合器验收	□是 □否
25	消防水泵验收	□是 □否
26	管网验收	□是 □否
27	模拟末端试水装置验收	□是 □否
28	大空间灭火装置验收	□是 □否
29	火灾自动报警联动控制 系统的验收	□是 □否
30	火灾探测器的验收	□是 □否
31	消防炮验收	□是 □否
32	自动消防炮灭火系统流量、 压力的验收	□是 □否
33	自动消防泡沫炮灭火系统的验收	□是 □否

A9 细水雾灭火系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部 工程	是否符合设计及 规范要求
一	进场检验	1	系统组件进场检验	建筑给水排水及供暖	□是 □否
二	系统安装	2	储水、储气瓶组的安装、泵组及控制柜的安装、阀组安装、管道管件安装、喷头安装	□是 □否
3	系统管道冲洗、水压试验、吹扫	□是 □否
三	系统验收	4	细水雾灭火系统施工质量验收	□是 □否
5	细水雾灭火系统功能验收	□是 □否

A10 水喷雾灭火系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	进场检验	1	材料进场检验	建筑给水排水及供暖	□是 □否
2	系统组件进场检验	□是 □否
二	系统施工	3	消防水泵的安装	□是 □否
4	消防水池、消防水箱、消防气压给水设备、水泵接合器的安装	□是 □否
5	雨淋报警阀、气动控制阀、电动控制阀的安装	□是 □否
6	节流管、减压孔板及 减压阀的安装	□是 □否
7	管道、阀门的安装和防腐、保温、伴热的施工	□是 □否
8	管道试压、冲洗	□是 □否
9	水雾喷头的安装	□是 □否
三	系统验收	10	水喷雾灭火系统施工质量验收	□是 □否
11	水喷雾灭火系统功能验收	□是 □否

A11 防烟、排烟系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	风管（制作）、安装	1	风管的制作	通风与空调	□是 □否
2	风管的安装及检测	□是 □否
3	风管的试验	□是 □否
二	部件安装	4	排烟防火阀	□是 □否
5	送风口	□是 □否
6	排烟阀或排烟口	□是 □否
7	挡烟垂壁	□是 □否
8	排烟窗的安装	□是 □否
三	风机安装	9	防烟风机的安装	□是 □否
10	排烟风机的安装	□是 □否
11	补风机的安装	□是 □否
四	系统验收	12	防烟、排烟系统观感质量的综合验收	□是 □否
13	防烟、排烟系统设备手动功能的验收	□是 □否
14	防烟、排烟系统设备联动功能	□是 □否
15	自然通风及自然排烟设施验收	□是 □否
16	机械防烟系统验收	□是 □否
17	机械排烟系统的性能验收	□是 □否

A12 通风与空气调节系统防火查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及规范要求
一	系统形式	1	通风设备选型	通风与空调	□是 □否
二	除尘器设置	2	含有燃烧和爆炸危险粉尘的 排风系统除尘器选型	□是 □否
3	处理燃烧和爆炸危险粉尘的排风系统除尘器布置位置及防火措施	□是 □否
4	除尘器、过滤器、管道的泄压装置的设置情况	□是 □否
三	排风系统设置	5	排除有燃烧或爆炸危险气体、蒸气和粉尘排风系统设置要求	□是 □否
6	甲、乙、丙类厂房内 送、排风管道设置	□是 □否
7	爆炸危险场所的排风管道设置	□是 □否
8	排除和输送温度超过80℃的空气或其他气体以及易燃碎屑的管道的防火措施	□是 □否
四	防火阀设置	9	通风、空气调节系统的风管防火阀的设置要求	□是 □否
10	公共建筑的浴室、卫生间的竖向 排风管防火阀设置要求	□是 □否
11	公共建筑厨房排油烟管道防火阀 设置要求	□是 □否
12	防火阀设置	□是 □否
五	风管、绝热材料、加湿材料、消防材料及其贴结剂燃烧性能	13	通风、空气调节系统风管材料	□是 □否
14	设备和风管的绝热材料、加湿器加湿材料、消声材料及其粘结剂燃烧性能	是 □否
六	锅房房通用 设备选型	15	燃油或燃气锅炉房机械通风机选型	□是 □否
16	燃气锅炉房事故排风机选型	□是 □否

A13 室内供暖系统防火查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	散热器 防火	1	散热器表面平均温度	建筑给水排水 及供暖	□是 □否
2	散热器类型	□是 □否
二	供暖管道防火	3	供暖形式	□是 □否
4	供暖管道穿越特殊场所时 隔热措施	□是 □否
5	供暖管道与可燃物之间的距离	□是 □否
6	供暖管道和设备的绝热材料的燃烧性能	□是 □否

A14 气体灭火系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	进场检验	1	材料进场检验	建筑给水排水及供暖	□是 □否
2	系统组件进场检验	□是 □否
二	系统安装	3	灭火剂储存装置的 安装	□是 □否
4	选择阀及信号反馈 装置的安装	□是 □否
5	阀驱动装置的安装	□是 □否
6	灭火剂输送管道的 安装	□是 □否
7	喷嘴的安装	□是 □否
8	预制灭火系统的安装	□是 □否
9	控制组件的安装	□是 □否
三	系统功能	10	防护区或保护对象与储存装置间验收	□是 □否
11	设备和灭火输送 管道验收	□是 □否
12	系统功能验收	□是 □否

A15 泡沫灭火系统查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及 规范要求
一	进场检验	1	材料进场检验	建筑给水排水及供暖	□是 □否
2	系统组件进场检验	□是 □否
二	系统施工	3	消防泵的安装	□是 □否
4	泡沫液罐的安装	□是 □否
5	泡沫比例混合器（装置）的安装	□是 □否
6	管道、阀门和泡沫消火栓的安装	□是 □否
7	泡沫产生装置的安装	□是 □否
三	系统功能	8	泡沫灭火系统 施工质量验收	□是 □否
9	泡沫灭火系统功能验收	□是 □否

A16 建筑灭火器查验汇总表（□涉及 □未涉及）

子分部工程	分项工程	所属分部工程	是否符合设计及规范要求
一	灭火器 配置	1	灭火器的类型、规格、 灭火级别和配置数量	建筑灭火器	□是 □否
2	灭火器的产品质量	□是 □否
二	灭火器的布置	3	灭火器的保护距离	□是 □否
4	灭火器设置点的位置、摆放	□是 □否
5	查看灭火器的设置数量	□是 □否
三	手提式灭火器设置	6	灭火器箱	□是 □否
7	灭火器的挂钩、托架	□是 □否
四	灭火器的标识	8	灭火器的标识	□是 □否
五	灭火器的使用环境	9	灭火器的使用环境	□是 □否

附表-11

特殊建设工程消防设计审查意见书

（将特殊建设工程消防设计审查意见以图片形式插入报告）

附表-12

天津市建设项目

海绵城市设施验收报告

工程名称：

建设单位：

日期：

天津市建设项目海绵城市设施验收报告

工程名称
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
一、项目概况 （海绵城市建设主要工程内容） 二、海绵城市建设指标达标情况 （与施工图设计专篇编制要求对应的指标完成情况。实际建设中如对施工图方案有调整，须在不降低建设目标和主要指标的前提下进行，应对变更情况进行说明） 三、验收意见 （查验是否按图施工、径流与竖向关系、设施施工质量等） 四、验收结论 （本部分内容可以加页说明）
海绵城市验收单位及人员
建 设 单 位	签名： （公章） 年 月 日
勘 察 单 位	（涉及雨水调蓄池、蓄水模块等地下工程的项目填写此栏） 签名： （公章） 年 月 日
设 计 单 位	签名： （公章） 年 月 日
施 工 单 位	签名： （公章） 年 月 日
监 理 单 位	签名： （公章） 年 月 日
专 家 （可以 选择）	年 月 日

建设项目海绵城市设施验收一览表

工程名称：
验收时间：
主要海绵城市设施施工情况
设施名称	图审规模	完成规模	设施名称	图审规模	完成规模

附表-13

园林绿化单位（子单位）工程

竣工验收报告（示范文本）

工程名称：

建设单位：

开工日期： 年 月 日

竣工日期： 年 月 日

园林绿化单位（子单位）工程竣工验收报告附件组成

根据《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》（建质〔2013〕171号）、《天津市绿化条例》《天津市园林绿化工程质量监督管理办法》（津城管绿规〔2025〕5号）、《天津市园林绿化工程竣工验收备案实施细则》（津城管绿规〔2025〕4号），参照《园林绿化工程施工合同示范文本（试行）》（GF-2020-2605）、《天津市园林绿化工程施工质量验收标准》（DT/T29-81-2010），拟定《园林绿化单位（子单位）工程竣工验收报告》附件组成：

1.园林绿化单位（子单位）工程质量竣工验收记录

2.园林绿化单位（子单位）工程施工单位竣工报告

3.园林绿化单位（子单位）工程监理单位质量评估报告

4.园林绿化单位（子单位）工程勘察、设计单位工程质量检查报告

5.园林绿化单位（子单位）工程质量保修书

附表13-1

园林绿化单位（子单位）工程质量竣工验收记录

竣工工程验收组成员名单
组织单位	主持人
参加验收单位	验收组成员
姓 名	职 务	专 业
建设 单位
勘察 单位
设计 单位
施工 单位
监理 单位
其他

工程基本概况

工程名称
施工单位	技术负责人	开工日期
项目负责人	项目技术 负责人	竣工日期
工程面积	工程造价	绿地面积
建筑物面积	水面面积	道路、广场 及其他面积
工程主要内容： 1.绿化工程： 2.园林附属工程： 3.配套建筑（面积、结构类型）：
分 包 单 位	分包 内 容	资质等级
资质等级
资质等级
资质等级
资质等级
资质等级

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程名称
施工单位	技术负责人	开工日期
项目负责人	项目技术负责人	竣工日期
序号	项 目	验 收 记 录	验 收 结 论
1	分部工程	共 分部，经查 分部，符合标准及设计要求 分部。
2	质量控制资料 核查	共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。
3	安全和主要使用功能及涉及 植物成活要素 核查及抽查结果	共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。
4	观感质量验收	共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。
5	植物成活率	共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。
6	综合验收结论
参 加 验 收 单 位	建设单位（公章） 单位/项目负责人： 年 月 日	监理单位（公章） 总监理工程师： 单位负责人： 年 月 日	施工单位（公章） 项目负责人： 单位负责人： 年 月 日	勘察单位（公章） 项目负责人： 单位负责人： 年 月 日	设计单位（公章） 项目负责人： 单位负责人： 年 月 日

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

序号	项目	资料名称	份数	核查 意见	核查人
1	绿 化 工 程	图纸会审、设计变更、洽商记录、定点放线记录
2	园林植物进场检验记录以及材料、配件出厂合格证书和进场检验记录
3	隐蔽工程验收记录及相关材料检测试验记录
4	施工记录
5	分项、分部工程质量验收记录
1	园 林 附 属 工 程	图纸会审、设计变更、洽商记录
2	工程定位测量、放线记录
3	原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
4	施工试验报告及见证检测报告
5	隐蔽工程验收记录
6	施工记录
7	预制构件
8	地基基础、主体、屋面、顶面等
9	装饰、装修
10	给排水、用电
11	设备、设施
12	管道、设备强度试验、严密性试验记录
13	系统清洗、灌水、通水试验记录
14	分项、分部工程质量验收记录
15	工程质量事故及事故调查处理资料
16	新材料、新工艺施工记录
结论： 施工单位项目负责人： 年 月 日	结论： 总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日

单位（子单位）工程安全功能和植物成活要素检验资料核查及主要功能抽查记录

工程名称	施工单位
序 号	安全和功能检查项目	份数	核查意见	抽查 结果	核（抽）查人
1	有防水要求的淋（蓄）水试验记录
2	山石牢固性检查记录
3	喷泉水景效果检查记录
4	排盐（渗水）管道通水试验记录
5	土壤理化性质检测报告
6	水理化性质检测报告
7	种子发芽试验记录
结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日

注：抽查项目由验收组协商确定。

单位（子单位）工程观感质量检查记录

序号	项 目	抽查质量状况	质量评价
好	一般	差
1	绿 化 工 程	绿地的平整度及造型
2	生长势
3	植株形态
4	定位、朝向
5	植物配置
6	外观效果
1	园 林 附 属 工 程	园路：表面洁净
2	色泽一致
3	图案清晰
4	平整度
5	曲线圆滑
6	假山、叠石：色泽相近
7	纹理统一
8	形态自然完整
9	水景水池：颜色、纹理、质感协调统一
10	设施安装：防锈处理、色泽鲜明、不起皱皮及疙瘩
观感质量 综合评价
检查结论	施工单位项目负责人签字： 总监理工程师签字： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日

注：质量评价为差的项目，应进行返修。

单位（子单位）工程植物成活覆盖率统计记录

工程名称	施工单位
序号	植物类型	种植数量	成活覆盖率	抽查结果	核（抽）查人
1	常绿乔木
2	常绿灌木
3	绿篱
4	落叶乔木
5	落叶灌木
6	色块（带）
7	花卉
8	藤本植物
9	水湿生植物
10	竹子类
11	草坪
12	地被
结论： 施工单位项目负责人签字： 总监理工程师签字： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日

注：树木花卉按株统计；草坪按覆盖率统计。抽查项目由验收组协商确定。

附表13-2

园林绿化单位（子单位）工程施工单位竣工报告

工程基本概况

工程名称
施工单位	技术负责人	开工日期
项目负责人	项目技术 负责人	竣工日期
工程面积	工程造价	绿地面积
建筑物面积	水面面积	道路、广场 及其他面积
工程主要内容： 绿化工程： 园林附属工程： 配套建筑（面积、结构类型）：
分 包 单 位	分包 内 容	资质等级
资质等级
资质等级

工程质量自查情况

序 号	项 目	项 目 自 查 情 况	验收结论
1	分部工程	共 分部，经查 分部，符合标准及设计要求 分部。
2	质量控制资料	共 项，经自查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。
3	安全和主要使用功能及涉及植物成活要素核心	共自查 项，符合要求 项，共自查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。
4	观感质量	共自查 项，符合要求 项，不符合要求 项。
5	植物成活率	共自查 项，符合要求 项，不符合要求 项。
施工单位意见：此工程我单位按合同约定及设计文件要求进行了精心施工，并于 年 月 日全部完成，经单位自查该工程质量达到竣工要求，现工程已具备竣工验收条件。 施工单位（公章） 项目技术负责人： 项 目 负 责 人： 年 月 日
监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日

附表13-3

园林绿化单位（子单位）工程监理单位质量评估报告

工程基本概况

工 程 名 称	工 程 地 点
建 设 面 积	绿 化 面 积
开 工 日 期	竣 工 日 期
建筑结构类型	电 气 设 施
仿古建筑结构类型	水 体 设 施
园路结构类型	其 他 设 施
绿化 苗木 （品种数）	常绿乔木	藤本类	宿根类
落叶乔木	水生类	匍匐类
常绿灌木	草坪类	其它类
落叶灌木	草花类
工程规划许可证号	监督部门
工程施工许可证号	监督注册编号
单 位 名 称	资质等级	资质使用期限
建设单位
设计单位
监理单位
承包单位
工 程 项 目 监 理 人 员
姓 名	职 务	职 称	专 业	证件编号	备 注
实施监理起止时间	年 月 日起， 年 月 日止。

工程质量监理评估表

承包单位项目质量体系运行情况
原材料质量控制情况
工程质量控制情况
安全与功能检查情况
工程景观效果（观感）检查情况
质量控制资料、安全与功能资料、观感资料检查情况
检验批、分项、分部、单位工程资料检查情况
质量问题整改情况
专业 监理 工程 师对 工程 质量 评估 情况	绿化工程	签字
园路、广场工程	签字
建筑、小品工程	签字
仿古建筑工程	签字
水体设施	签字
电气工程	签字
给排水工程	签字
其他设施	签字
（本表格空间不足，可作附页） 监理单位（公章） 总监理工程师： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日

附表13-4

园林绿化单位（子单位）工程勘察、设计单位工程质量检查报告

勘察单位工程质量检查报告

工程名称
勘察单位名称
勘察单位地址
勘察单位邮编	联系电话
质量验收意见： （本表格空间不足，可作附页）
项目负责人： 年 月 日	勘 察 单 位 公 章
企业技术负责人： 年 月 日
企业法人代表： 年 月 日

设计单位工程质量检查报告

工程名称
设计单位名称
设计单位地址
设计单位邮编	联系电话
设计合理使用年限
设计允许最终沉降量
质量验收意见： （本表格空间不足，可作附页）
项目负责人： 年 月 日	设 计 单 位 公 章
注册建筑师： 年 月 日
注册结构师： 年 月 日
单位法人代表： 年 月 日

附表13-5

园林绿化单位（子单位）工程质量保修书

发包人和承包人根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》和《园林绿化工程施工及验收规范》（CJJ82）以及 （地方标准），经协商一致就 （工程名称）签订工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容

承包人在质量保修期内，按照有关法律规定和合同约定，承担工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装、装修工程，绿化工程、园林附属工程（园路与广场铺装、假山、叠石、置石、园林理水、园林设施安装），以及双方约定的其他项目。具体保修的内容，双方约定如下： 。

二、质量保修期

工程的质量保修期如下：

1. 地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的工程合理使用年限；

2. 屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗为 年；其他防水工程 年。

3. 装修工程为 年；

4. 电气管线、给排水管道、设备安装工程为 年；

5. 供热与供冷系统为 个采暖期、供冷期；

6. 绿化工程为 个月；

7. 园林附属工程为 个月；

8. 其他项目保修期限约定如下： 。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

缺陷责任期

工程缺陷责任期为 个月，缺陷责任期自工程竣工验收合格之日起计算。单位工程先于全部工程进行验收，单位工程缺陷责任期自单位工程验收合格之日起算。

缺陷责任期终止后，发包人应退还剩余的质量保证金。

质量保修责任

属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理，费用由承包人承担，从质量保证金中扣除。

发生紧急事故需抢修的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《建设工程质量管理条例》的规定，立即向当地住房和城乡建设行政主管部门及有关部门报告，采取安全防范措施，并由原设计人或者具有相应资质等级的设计人提出保修方案，承包人实施保修。

在工程质量保修期内，未能在合理期限对工程质量问题进行修复，或拒绝按要求进行修复的，承包人应向发包人支付修复工程支出的实际金额。

质量保修完成后，由发包人组织验收。

五、双方约定的其他工程质量保修项： 。

工程质量保修书由发包人、承包人在工程竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。

发包人：（公章） 法定代表人或其委托代理人：（签字） 社会统一信用代码证号： 地 址： 邮政编码： 电 话： 传 真： 开户银行： 账 号： 日 期： 年 月 日 承包人：（公章） 法定代表人或其委托代理人：（签字） 社会统一信用代码证号： 地 址： 邮政编码： 电 话： 传 真： 开户银行： 账 号： 日 期： 年 月 日

附表14

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程名称	结构类型	层数/
建设单位	项目负责人	施工许可 建筑面积
施工单位	项目负责人	开工日期
接收单位	邀请人员	完工日期
序号	项 目	验收记录	验收结论
1	分部工程验收	共 分部，经查符合设计及标准规定 分部。
2	质量控制资料核查	共 项，经核查符合规定 项。
3	安全和使用功能 核查及抽查结果	共核查 项，符合规定 项， 共抽查 项，符合规定 项，经返工处理符合规定 项。
4	观感质量验收	共抽查 项，达到“好”和“一般”的 项，经返修处理符合要求的 项。
5	综合验收结论
验 收 单 位	建设单位	监理单位	施工单位	设计单位	勘察单位
（公章） 项目负责人： 年 月 日	（公章） 总监理工程师： 年 月 日	（公章） 项目负责人： 年 月 日	（公章） 项目负责人： 年 月 日	（公章） 项目负责人： 年 月 日

注：1.工程验收时，验收签字人员应由相应单位的法人代表书面授权。

2.单位工程划分按照国家有关法律法规和规范标准执行。

附表15

各专项验收记录

（一）绿色建筑、装配式建筑建设情况

（建设单位自行编写）

建筑节能建设情况

（建设单位自行编写）

（三）无障碍设施建设情况

（建设单位自行编写）

（四）“光纤入户”接入情况

（建设单位自行编写，住宅工程可插入《通信工程符合国家规范通知书》）

（五）节水设施、广电设施等其他专项建设情况

建设单位自行补充，按照法律法规规定，其他专项工程需同时交付使用。

（六）住宅项目需附非经营公建移交协议，有物业管理单位需附物业承接查验记录。

附件 5

市政基础设施现场核查记录
工程名称
开工日期	竣工日期
现场核查日期
设施范围及明细	（可另附页）
设施类别	道路□ 桥梁□ 排水设施□ 照明设施□ 交通设施□ 绿化□
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
核查项目及内容
养护管理单位整改意见
整改情况
建设单位	（盖章） 年 月 日
养护管理单位现场核查意见	示例：现场核查符合养管要求或经整改后符合养管要求。 （盖章） 年 月 日
注：1.该表用在养护管理单位参加专业验收时，现场核查记录。 2.如现场核查提出整改意见的，建设单位整改后，通知养护管理单位确认。 3.工程联合验收后，如现状和专业验收现场核查时变化的，养护管理单位可再组织现场核查。
城市基础设施工程排水设施移交资料明细表
工程名称
移交设施范围及明细	（可另附页）
开工日期	竣工日期
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
相关资料名称	份数	备注
（1）立项批复文件
（2）施工许可证书
（3）竣工图
（4）管道内窥影视资料，管道闭水、闭气检验报告
（5）工程竣工验收报告
（6）工程质量保修书
（7）施工合同
（8）《天津市建设工程文件归档整理规程》（DB/T 29-86）附录B《市政工程文件归档内容》中相关工程资料
建设单位	（盖章） 年 月 日
接收单位审核意见	（盖章） 年 月 日
注：工程竣工验收报告、竣工图等资料可容缺后补，在工程联合验收通过后提供。
市基础设施工程园林绿化设施移交资料明细表
工程名称
移交设施范围及明细	（可另附页）
开工日期	竣工日期
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
相关资料名称	份数	备注
（1）立项批复文件
（2）施工许可证书
（3）竣工图
（4）苗木检测报告
（5）工程竣工验收报告
（6）工程质量保修书
（7）施工合同
（8）《天津市建设工程文件归档整理规程》（DB/T 29-86）附录B《市政工程文件归档内容》中相关工程资料
建设单位	（盖章） 年 月 日
接收单位审核意见	（盖章） 年 月 日
注：工程竣工验收报告、竣工图等资料可容缺后补，在工程联合验收通过后提供。
城市基础设施工程交通设施移交资料明细表
工程名称
移交设施范围及明细	（可另附页）
开工日期	竣工日期
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
相关资料名称	份数	备注
（1）立项批复文件
（2）施工许可证书
（3）竣工图
（4）“四读会”会议纪要
（5）工程质量保修书
（6）设计单位质量检查报告
（7）监理单位质量评估报告
（8）施工单位工程竣工报告
（9）工程竣工验收报告
（10）涉及主要建筑材料、构配件工程质量检测报告
建设单位	（盖章） 年 月 日
接收单位审核意见	（盖章） 年 月 日
注：工程竣工验收报告、竣工图等资料可容缺后补，在工程联合验收通过后提供。
城市基础设施工程照明设施移交资料明细表
工程名称
移交设施范围及明细	（可另附页）
开工日期	竣工日期
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
相关资料名称	份数	备注
（1）路灯设施移交备案表
（2）路灯设施移交申请书
（3）项目立项、初设批复文件
（4）规划许可文件
（5）工程施工图，设计变更资料
（6）施工记录，隐蔽工程中间检查记录和实验记录等）
（7）工程竣工验收报告
（8）工程竣工图纸（含测绘图、拉管图等）
（9）供电协议、供电方案和高压电缆的测绘图
（10）主要材料设备的出厂合格证、检测报告
（11）箱式站、低控箱、电缆等电气设备试验报告
（12）安全接地试验报告
（13）检测单位、实验单位资质文件
(14)资产价值依据资料（路灯设施工程量清单或决算资料）
建设单位	（盖章） 年 月 日
接收单位审核意见	（盖章） 年 月 日
注：工程竣工验收报告、竣工图等资料可容缺后补，在工程联合验收通过后提供。

附件6

新建住宅配套非经营性公建移交接管协议

本协议当事人四方：

移交单位（甲方）：

法定代表人： 联系电话：

地址： 邮政编码：

资质证书编号：

设施使用单位（乙方）：

法定代表人： 联系电话：

地址： 邮政编码：

产权接收单位（丙方）：

法定代表人： 联系电话：

地址： 邮政编码：

房屋管理单位（丁方）：

法定代表人： 联系电话：

地址： 邮政编码：

一、经四方协商一致，签订本协议。

二、甲方在 区 路（道） 项目（标准地名： ）配套建设 一处，建筑面积 平方米，坐落位置 ， 一处，建筑面积 平方米，坐落位置 ， 。甲、乙、丙、丁四方已完成现场查验工作（附件：非经营性公建查验记录表）。

甲方项目联合验收通过并取得联合验收意见书之日起5日内，将上述 处非经营性公建无偿移交给乙方，乙方接收并承担管理维护责任。

三、甲方自非经营性公建移交之日起5日内与丙方按有关规定申请办理 不动产权登记，承担换证费用。丙方取得不动产权证后，书面通知区住房建设主管部门，并将不动产权证复印件交与区住房建设主管部门留存；同时由丁方在3个工作日内向乙方发放天津市直管公产非住宅房屋使用证和租赁合同。

四、甲方严格按照房屋建筑工程质量保修规定，对非经营性公建进行保修。

在质量保修期外，乙方应当按照与丙方和丁方协商确定的方式（保管自修或经租管理）使用非经营性公建。

五、甲方在移交时，还需将该项目相关行政许可文件和技术资料分别复印加盖单位印章后移交给乙方、丙方和丁方。具体文件资料应包括：

（1）建设工程规划许可证及附件、附图；

（2）全套施工图；

（3）建设工程规划验收合格证；

（4）竣工验收备案证明；

（5）消防验收合格证；

（6）联合验收意见书；

（7）工程质量保修书；

（8）其他相关材料。

六、甲方应保证该非经营性公建不存在权利瑕疵，即未设定抵押权、租赁权、担保物权等，也不存在被法院或其他国家机关查封，以及非法占用的情况。

七、本协议未尽事宜，四方另行协商解决。

八、本协议经四方法定代表人签字盖章后生效。

九、本协议一式捌份，甲、乙、丙、丁四方各贰份，具有同等法律效力。

甲方：（盖章） 乙方： （盖章）

法定代表人（委托代理人） 法定代表人（委托代理人）

（签字） （签字）

丙方：（盖章） 丁方：（盖章）

法定代表人（委托代理人） 法定代表人（委托代理人）

（签字） （签字）

非经营性公建查验记录表

设施名称
坐落位置
建筑面积
查验日期
建设单位
施工单位
监理单位
查验项目及内容
建设单位查验意见	（盖章） 年 月 日
整改情况
使用单位查验意见	（盖章） 年 月 日
产权接收单位查验意见	（盖章） 年 月 日
房屋管理单位查验意见	（盖章） 年 月 日

附件7

物业承接现场查验记录

项目名称: 日期：

甲方：建设单位
乙方：承建单位
丙方：物业单位
参加人员	甲方： 乙方： 丙方：
移交情况简述： 由乙方： 承建的 项目 工程内容，经甲乙丙三方共同查验（附件：共用部位、共用设施设备查验明细表），符合移交条件。联合验收通过后，正式移交丙方 进行管理。 遗留需整改问题 项，由乙方负责组织整改，承诺在 年 月 日全部完成并通过丙方复验合格，未能达成按本记录违约责任条款执行。 质保期维修责任由乙方按施工（采购）合同约定执行，并承担违约责任。
遗留整改计划
序号	整改内容	整改措施	计划完成日期	乙方责任人	备注
注：本部分表格不够，可增加附表
违约责任：
甲方（建设单位）	乙方（承建单位）	丙方（物业单位）
单位（盖章）： 经办人： 日期：	单位（盖章）： 经办人： 日期：	单位（盖章）： 经办人： 日期：

共用部位、共用设施设备查验明细表

项目名称： 期数： 标段： 楼栋号:

类别	共用部位及 设施设备名称	数量	质保期	主要施工（供货）单位	单位地址	联系人电话
共用部位
共用设备
共用设施
建设单位负责人签名： 日 期： （盖章）	物业服务企业负责人签名： 日 期： （盖章）